Uropatia Obstrutiva Baixa - Válvula de Uretra Posterior (VUP)
Diagnóstico
Trata-se de uma obstrução na saída de urina da bexiga por causa de uma fina membrana presente no início da uretra. Por causa dela a urina não consegue sair de forma correta para a cavidade amniótica (bolsa das águas), ou seja, seu feto não consegue urinar adequadamente. Nós sabemos que quando isso acontece, a urina se acumula na bexiga fetal deixando-a muito grande e isso pode causar problemas na sua musculatura e na produção de urina pelos rins. Isso leva à diminuição de líquido na bolsa das águas e pode prejudicar de forma muito grave o desenvolvimento dos pulmões do bebê e sua capacidade de respirar após o nascimento. As indicações para o procedimento de desobstrução urinária do feto são muito precisas: feto do sexo masculino, idade gestacional menor do que 26 semanas, bexiga fetal distendida e tensa, exames de cariótipo e de urina do feto normais, ausência de outras alterações anatômicas do feto, ausência de líquido na bolsa das águas (cavidade amniótica). Em meio aos fetos que cumprem as indicações para cirurgia, os que não forem submetidos a tratamento algum antes do nascimento, ocorre óbito durante ou após o parto em 100% dos casos.
Diagnóstico
No feto normal a urina formada nos rins, desce pelos ureteres até atingir a bexiga e através da uretra a urina é expelida do corpo e vai compor o líquido amniótico dentro da “bolsa das águas”(cavidade amniótica). Tanto o ureter como a uretra são pequenos canais que comunicam os órgãos. Na válvula de uretra posterior existe uma barreira formada pela presença de uma membrana no início da uretra; assim a urina passa a se acumular na bexiga fetal, tornando-a muito distendida (megabexiga), o que pode causar problemas na musculatura da bexiga e na produção de urina pelos rins. Em decorrência da retenção urinária, o liquido da “bolsa das águas” diminuirá de maneira acentuada, causando problemas no desenvolvimento dos pulmões do bebê, e consequentemente na respiração ao nascer.
Qual bebê será candidato a desobstrução urinária?
– Feto do sexo masculino, com idade gestacional menor que 26 semanas, com bexiga fetal distendida e tensa, exames de cariótipo e urina fetal normais, ausência de outras alterações anatômicas no feto e ausência ou acentuada redução do líquido amniótico.
Em meio aos fetos que cumprem estas indicações para cirurgia, os que não forem submetidos a tratamento algum antes do nascimento, ocorrerá óbito durante ou após o parto em 100% dos casos.
Tratamentos
Quando isso ocorre, pode ser realizada a cirurgia intrauterina para rompimento da membrana e dilatação da uretra ou para a colocação de um dreno. O tratamento da válvula de uretra posterior com o uso da endoscopia e uretroplastia através de cateter com balão tem mostrado vantagem sobre o uso de drenos. Os drenos podem sair do lugar, o que necessita que outros sejam colocados. Assim, o procedimento de desobstrução da uretra com balão através de cateter pode ser mais definitivo, sem necessidade de repetições. Em raras ocasiões, há necessidade de reoperação.
Tratamentos
Objetivo é romper a membrana causadora da obstrução uretral e realizar a dilatação da uretra.
O procedimento é realizado por via endoscópica, com a introdução de fetoscópio (equipamento semelhante a uma agulha longa), e sob visão direita através de uma microcamera, utiliza-se um cateter com balão na sua extremidade para romper a membrana e dilatar o início da uretra.
Essa técnica tem mostrado mais segura e com melhores resultados comparados ao laser e a colocação de drenos, além do tratamento ser definitivo, sem repetições de procedimentos. São raros os casos de reabordagem cirúrgica.
Procedimentos
É uma cirurgia pequena, feita com raquianestesia (a mesma usada para cesareana) ou anestesia local, que dura mais ou menos 20 minutos, onde entramos com um instrumento (fetoscópio), que se assemelha a uma agulha longa através do útero e através da barriga do bebê, até chegarmos dentro da bexiga fetal junto da membrana que bloqueia a uretra. Através desse fetoscópio introduzimos um cateter com um balão na sua extremidade, o qual permite rompemos a membrana e dilatarmos a uretra, abrindo o caminho para o feto urinar corretamente. Existem alguns casos, nos quais ao invés de uma membrana, encontramos um estreitamento do canal da uretra, esta técnica pode não funcionar. Nestes casos, colocamos um dreno entre a bexiga fetal e a bolsa das águas, como segunda opção de tratamento.
Procedimentos
A mãe recebe a raquianestesia igual ao do parto cesárea ou anestesia local.
Através de fetoscópio penetra-se no útero da mãe até atingir a bexiga do bebê, então introduzimos um cateter através desse fetoscópio, possibilitando romper a membrana, permitido o feto urinar.
O procedimento dura em torno de 20 minutos.
É importante esclarecer que em alguns casos ao invés da membrana existe uma atresia da uretra (fechamento na própria uretra), nesses casos a técnica do cateter pode não funcionar, então utiliza-se como segunda opção de tratamento a colocação de dreno entre a bexiga e a bolsa da água.
Prognóstico
Esta cirurgia ainda é experimental, e dos fetos submetidos à desobstrução urinária (seja ela por meio da endoscopia com cateter e balão ou por meio de drenos) a sobrevida pós-natal é de aproximadamente 50%. No meio destes sobreviventes, aproximadamente 70% terão comprometimento da função renal e, no meio destes que têm comprometimento da função renal, 70% terão insuficiência renal já detectada no berçário. Deve ficar muito claro, portanto, que o procedimento de desobstrução da via urinária fetal não garante tratamento dos rins e da bexiga do feto/recém-nascido, mas serve para que a urina possa sair para a bolsa das águas dando espaço para o crescimento dos pulmões do feto, evitando que este vá a óbito durante ou depois do parto por insuficiência respiratória.
Prognóstico
Deve-se saber que esta cirurgia ainda é experimental.
Tanto a correção da VUP adotando-se a técnica com cateter cardiovascular como a inserção de dreno, a sobrevida pós natal é de 50% e dentre os sobreviventes 70% terão insuficiência renal.
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