A anemia fetal pode ser decorrente de várias causas entre elas as causas imunológicas e não imunológicas. A principal causa imunológica é a doença hemolítica materno-fetal ou eritroblastose fetal.  A anemia fetal não imunológica é um grupo heterogêneo de doenças, variando desde infecções como viroses (parvovirose B19), doenças cardiovasculares, doenças raras denominadas erros inatos do metabolismo, doenças hematológicas como talassemias, tumores placentários (corioangioma), entre outras.

Doença Hemolítica Materno-Fetal

A doença hemolítica decorre de uma incompatibilidade entre o sangue da mãe e do feto. Aproximadamente 95% das anemias imunológicas acontecem por diferenças no sistema Rh. O restante ocorre por reações a outros antígenos mais raros denominados antígenos atípicos, entre eles, Lewis, Kell, Duffy, C, E, etc.

Ocorre mais frequentemente quando uma gestante do grupo sanguíneo Rh negativo engravida de um bebê do grupo sanguíneo Rh positivo. Uma pessoa é classificada como Rh positivo, de acordo com a presença de um gene chamado D, que expressa partículas na superfície das hemácias. Para que um bebê seja Rh positivo, filho de uma mãe Rh negativo, é obrigatório que o pai seja Rh positivo. Aproximadamente 95% das anemias imunológicas acontecem por diferenças no sistema Rh. O restante ocorre por reações a outros antígenos mais raros denominados antígenos atípicos, entre eles, Lewis, Kell, Duffy, C, E, etc.

As hemácias do sangue Rh positivo do feto possuem essa partícula (antígeno) em sua superfície que o corpo da mãe não reconhece (gestante Rh negativo), e isso gera uma reação de defesa (produção de anticorpos) na gestante, como uma resposta do organismo materno a um corpo estranho. A gestante então passa a produzir anticorpos contra as hemácias do bebê, destruindo-as e levando a um quadro de anemia.

A produção de anticorpos da mãe contra os antígenos fetais é denominada sensibilização. Pode ocorrer de duas formas:

• Primária: ocorre no primeiro momento em que a gestante é exposta aos anticorpos. É um processo lento, que leva em torno de 6 a 12 sem
  anas para acontecer e os anticorpos não conseguem atravessar a placenta e afetar o bebê. Na primeira gestação, existe o risco aproximado de 16% das gestantes serem sensibilizadas.  
• Secundária: segue-se a uma nova exposição aos antígenos, com uma resposta rápida. Esses antígenos atravessam a placenta, alcançam a circulação do bebe e levam a destruição das hemácias.

Diagnóstico Pré-Natal

O diagnóstico é realizado no pré-natal através da realização de um exame de sangue na gestante chamado de teste de Coombs indireto. Os seguintes resultados são possíveis:

• Teste negativo: Gestantes que não apresentam a doença (não foram previamente sensibilizadas). O exame deverá ser repetido mensalmente no pré-natal a fim de diagnosticar precocemente o aparecimento da doença.
• Teste positivo: O teste positivo indica que as gestantes já foram previamente sensibilizadas. O resultado vem expresso em concentrações (titulações). Em titulações inferiores a 1/8, o teste de Coombs deverá ser repetido mensalmente. Em titulações maiores ou igual a 1/16, a doença estará presente e o risco de anemia no bebê existe, se o bebê apresentar o grupo sanguíneo positivo.

Mas como identificar o grupo sanguíneo do bebê durante a gestação?

Hoje já é possível identificar o grupo sanguíneo do feto (genotipagem do grupo Rh fetal) através do exame no sangue materno a partir da 9a semana de gestação. O exame detecta DNA fetal que está livremente circulando na mãe, sendo um método seguro e não invasivo. Então, caso o feto seja do grupo negativo, não há necessidade de preocupação. Já nas gestantes com fetos do grupo positivo, o acompanhamento da gestação deverá ser feito em serviço especializado em Medicina Fetal. A sugestão de conduta é repetir o teste de Coombs a cada 4 semanas até a 28 semana e a cada 2 semanas após esse período.

Diagnóstico da anemia fetal

Os fetos anêmicos se apresentam com as mesmas características a ultrassonografia, não sendo possível diferenciar a etiologia apenas pelas imagens. A ultrassonografia é recurso fundamental no arsenal diagnóstico, porém é um método pouco sensível para estabelecer a gravidade da anemia do bebê, detectando apenas estágios graves. Sinais importantes são o acúmulo de líquido em pelo menos duas cavidades corporais do feto (hidropisia), líquido no coração ou pulmão (derrame pericárdico e pleural), ascite, edema na pele (edema de subcutâneo), aumento da espessura placentária, do fígado, do baço e da área cardíaca além do aumento do volume de líquido amniótico.

Já a ultrassonografia quando realizada em associação com o estudo Doppler é o método de escolha para identificação precoce de fetos anêmicos, diferenciando os fetos com anemia leve, moderada ou grave. O Doppler estuda a vascularização do cérebro fetal, especificamente de um vaso denominado artéria cerebral média. A anemia fetal causa redução da viscosidade do sangue, levando a uma maior velocidade do fluxo de sengue nessa artéria. É realizada então a medida da velocidade do sangue na artéria cerebral média (velocidade do pico sistólico, sigla PVS) e comparação com uma tabela de normalidade para a idade gestacional a cada 1 ou 2 semanas a partir da 16a semana de gestação.

Anemia moderada ou grave ocasionam um aumento na velocidade do fluxo que equivale a PVS > 1,5 múltiplos da mediana (MoM). Esse aumento da velocidade se correlaciona diretamente com os níveis de hemoglobina do feto, sem necessitar de métodos invasivos no útero para o diagnóstico. Velocidades aumentadas da artéria cerebral média são capazes de identificar a anemia moderada e grave em 65% a 100% dos casos. Esses fetos deverão ser encaminhados para a transfusão sanguínea se estiverem abaixo de 35 semanas de gestação. Acima de 35 semanas, a interrupção da gestação estará indicada.

Fetos com PVS < 1,5 podem não estar anêmicos ou apresentar anemia leve. Nesses bebês mantem-se o acompanhamento ultrassonográfico com Doppler a cada 1-2 semanas.