Sequência TRAP
Doença rara mas grave que pode levar a morte de um gêmeo sadio.
A sequência TRAP (twin reverse arterial perfusion”), perfusão arterial reversa em gemelar, é uma condição rara que resulta da comunicação entre as artérias umbilicais (anastomoses arterio-arteriais) já na embriogênese e geralmente é acompanhada também de anastomoses venosas. O gêmeo acárdico (Perfused Twin) é um feto que não se desenvolve adequadamente, assemelhando-se a uma massa. O gêmeo acárdico (Perfused Twin) não se desenvolve adequadamente e é perfundido retrogradamente com sangue desoxigenado pelo feto bomba (Pump Twin).
O registro da primeira detecção ultrassonográfica da sequência TRAP é descrita por Lehr e DiRe em 1978. Dez anos depois Pretorius et al., relatou o uso do color doppler para o diagnóstico do padrão arterial de fluxo reverso. A sequencia TRAP tem ocorrência somente em gemelaridade monozigótica. Apresenta uma incidência estimada de 1 em 35.000 a 1 em 50.000 nascimentos (D’Alton and Simpson 1995, Gillim and Hendricks 1953, Napolitani and Schreiber 1960).
Diagnóstico
A apresentação mais comum é a forma monocoriônica diamniótica (74%) e a forma monocoriônica monoamniótica é presente em 24% dos casos, (Healey 1994). Na sequencia TRAP, somente um dos gêmeos é viável, pois o gêmeo acárdico por conta do suprimento de sangue pouco oxigenado pela perfusão arterial reversa não se desenvolve de maneira adequada, gerando muitas vezes somente membros inferiores e uma porção abdominal ou tóraco-abdominal marcada por malformações graves como ausência de coração, anencefalia, onfalocele e ausência de membros superiores. (Mack et al. 1982). O gêmeo normal é chamado de gêmeo bomba. Outras complicações frequentes nesta condição é o polidrâmnio e as anormalidades do cordão umbilical como a artéria umbilical única e inserção velamentosa do cordão e subsequentemente o trabalho de parto prematuro.
Repercussões
A presença do gêmeo acárdico é um risco ao bem-estar do gêmeo bomba. Isto pode se dar por três formas.
Presença de um shunt sistêmico na massa parasita levando a uma sobrecarga circulatória no gêmeo bomba com consequente desenvolvimento do polidrâmnio e hidropsia com consequente falência cardíaca e óbito. Crescimento acentuado do gêmeo acárdico levando a possibilidade de parto prematuro pela distenção da cavidade uterina. Comunicações entre as veias (anastomoses veno-venosas) podem reutilizar o sangue desoxigenado que a princípio chega no gêmeo acárdico sem ser reoxigenado levando a um quadro de restrição de crescimento fetal no gêmeo bomba.
A mortalidade do gêmeo bomba vai de 35% a 50% segundo a literatura médica.
Para predição do resultado perinatal podemos calcular a diferença de peso entre o gêmeo bomba e o gêmeo acárdico. Diferença de peso fetal estabelecida maior que 70% promove risco de 90% de resultados adversos para o gêmeo bomba.
Tratamento
Os esforços terapêuticos para tratar esta patologia foram iniciados primeiramente voltados para as suas complicações, como a falência cardíaca congestiva, utilizando-se a medicações para melhora da função cardíaca do feto, como a digoxina, associada ao esvaziamento do líquido amniótico (amniodrenagem para redução do polidrâmnio).
Atualmente, várias técnicas diferentes têm sido utilizadas para tratar a sequência TRAP, com o objetivo de interromper a ligação entre o gêmeo acárdico e o gêmeo bomba. Essas técnicas incluem a oclusão do cordão por embolização, ligadura do cordão, fotocoagulação a laser, e diatermia monopolar e bipolar. Ainda não está claro qual a melhor idade gestacional para se realizar o tratamento.
Diante desses questionamentos científicos, está sendo realizado um trabalho internacional multicêntrico no qual a Equipe Gestar participa para avaliar qual a melhor época para a realização do tratamento da Sequencia TRAP com Laser. As pacientes serão randomizadas para serem incluídas no estudo com 13 ou 18 semanas e o tratamento será gratuito.
