Uropatias obstrutivas

Informações Gerais

As malformações do trato urinário fetal correspondem a aproximadamente um terço do total das anomalias diagnosticadas no pré-natal. Dentre elas, os quadros de obstrução (uropatias obstrutivas) são os mais frequentes e constituem as principais causas de insuficiência renal antes do segundo ano de vida.

Classificação das uropatias obstrutivas

Quanto ao tipo, as uropatias obstrutivas são classificadas como altas, médias e baixas.

1. Uropatias obstrutivas altas: são aquelas em que somente o rim se encontra dilatado, sugerindo que exista uma obstrução entre o rim e o ureter (obstrução em nível da junção ureteropiélica ou a sigla JUP).
2. Uropatias obstrutivas médias: ocorrem no local da implantação do ureter na bexiga, podendo ser identificadas à ultrassonografia como uma dilatação do rim e do ureter (obstrução em nível de junção ureterovesical ou a sigla JUV).
3. Uropatias obstrutivas baixas: referem-se à obstrução na uretra e levam à dilatação de toda a via urinária, desde o rim até a bexiga. Nesse último caso, a bexiga pode assumir dimensões acentuadas sendo chamada de Megabexiga. Uropatias obstrutivas baixas (Megabexiga)

Das condições possíveis de acometer o feto, a obstrução baixa é a mais frequente e decorre de uma membrana que cobre parte da uretra, denominada válvula de uretra posterior, a qual responde por metade dos casos de uropatia obstrutiva do trato inferior. Esta condição é exclusiva dos fetos do sexo masculino e apresenta uma incidência  de 1 em 8000 nascidos vivos.

A válvula de uretra posterior pode ser entendida como um bloqueio na saída de urina da bexiga por causa de uma fina membrana localizada no início da uretra.  Essa obstrução que a válvula apresenta, provoca dilatação e alongamento da uretra. Essa membrana pode ocluir a uretra de forma parcial ou completa. Na forma completa, a urina não consegue escoar de forma adequada para a cavidade amniótica (bolsa das águas), ou seja, o feto não consegue urinar adequadamente. Nós sabemos que quando isso acontece, a urina se acumula na bexiga fetal deixando-a muito distendida e isso pode causar problemas na sua musculatura (hipertrofia e hiperplasia do músculo detrusor) e na produção de urina pelos rins.

Importância

A preocupação sobre esta condição clínica fetal incide devido a sua grande mortalidade associada. O resultado após o nascimento é preocupante e dependerá de algumas variáveis que podem ser analisadas no exame ultrassonográfico. A principal variável é o volume de líquido amniótico. O líquido da bolsa é essencial para o desenvolvimento dos pulmões nas fases iniciais da gravidez. A idade gestacional em que a diminuição do volume de líquido (oligoâmnio) se instala é crucial para o desfecho da gravidez; quanto mais precoce, mais grave será a evolução do bebê, principalmente antes da 27a semana de gestação. A mortalidade neonatal por mau desenvolvimento pulmonar (hipoplasia pulmonar) pode variar de 13%, quando o oligoâmnio se instala após 28 semanas, até 100% dos casos, quando o oligoâmnio se manifesta no início do segundo trimestre.

Além disso, o líquido amniótico é um reflexo direto da função dos rins. Após os três primeiros meses de gestação, o líquido amniótico é constituído em sua maior parte por urina fetal, e quando normal, sugere que os rins estão em funcionamento. Quando o volume do líquido diminui, isso sugere uma piora na função renal. Os rins são acometidos por dois fatores: 1. Devido a obstrução da bexiga, com consequente destruição do parênquima renal por compressão de seu tecido pela urina . 2. Sabe-se que nos fetos com uropatia obstrutiva, também ocorre um mau desenvolvimento dos rins nas fases iniciais de gestação.

Diagnóstico

Sabe-se, hoje, que a ultrassonografia morfológica de 1o trimestre, realizada entre 11 e 14 semanas de gravidez, nos fornece importantes informações sobre a anatomia fetal, além de sua importância para o rastreamento de anomalias genéticas. Alguns autores demonstram que aproximadamente 35% das malformações fetais identificáveis no pré-natal podem ser diagnosticadas nesse período e inclusive algumas podem se beneficiar de intervenções intrautero, como as uropatias obstrutivas baixas.

O diagnóstico de uma uropatia obstrutiva baixa pode ser suspeitado no primeiro trimestre através da identificação de uma bexiga maior que 7mm na avaliação longitudinal do feto. A bexiga passa a ser denominada megabexiga e de acordo com o seu tamanho, os fetos evoluirão de forma diferente. Fetos com bexiga medindo entre 7 e 15 mm, apresentam maior risco de doenças genéticas (cromossomopatias), aproximadamente 25% deles. Em contrapartida, 90% desses fetos podem apresenta resolução espontânea da obstrução. Já os bebês com bexigas acima de 15 mm, estes cerca de 100% apresentarão uma uropatia obstrutiva persistente, mas o risco de cromossomopatias é menor que o primeiro grupo (10%).

É prudente então neste período, ainda no 1o trimestre, propor o estudo do cariótipo fetal para excluir ou confirmar a possibilidade de doença genética. O cariótipo é realizado através de procedimentos invasivos. Após este momento, avaliação seriada deve ser feita com 16 semanas de gestação, para checar a evolução do tamanho da bexiga e sua repercussão sobre o volume de líquido amniótico.

Caso o diagnóstico não tenha sido realizado precocemente no 1o trimestre, ele ainda pode ser realizado no exame morfológico do 2o trimestre (entre 20-24 semanas) através da visualização da bexiga distendida com a uretra proximal dilatada (sinal da fechadura) associada a paredes espessadas, diminuição do líquido amniótico e dilatação dos ureteres e dos rins (hidronefrose bilateral e megadolicoureter) no feto.

Tratamento

Existe possibilidade de cirurgia intrauterina para fetos selecionados com megabexiga. As indicações para o procedimento de desobstrução urinária do feto são muito precisas:

• • Fetos do sexo masculino;
  • Idade gestacional menor do que 26 semanas;
  • Bexiga fetal distendida e tensa. A bexiga tensa sugere que há produção de urina fetal pelos rins, garantindo que a função renal está preservada;
  • Estudo genético do feto normal assim como ausência de outras alterações anatômicas do feto.

• • Estudo da urina fetal normal: através da bioquímica da urina fetal;
  • Anihidrâmnio.

É muito importante que os familiares entendam as indicações pelos quais a cirurgia fetal pode ser feita, bem como os resultados prováveis deste tratamento. Se os fetos que preenchem os critérios para a cirurgia não forem submetidos a tratamento intrauterino, em aproximadamente 100% dos casos poderá ocorrer óbito pós-natal.

A cirurgia intrauterina consiste na colocação de um dreno comunicando a bexiga a cavidade amniótica (derivação vésico-amniótica) ou a abertura da uretra utilizando-se o laser por fetoscopia (fulguração endoscópica a laser)

Resultados

Dos fetos submetidos à desobstrução urinária (seja ela por meio da endoscopia /laser ou por meio de colocação de drenos) a sobrevida pós-natal é de aproximadamente 50%. No meio destes sobreviventes, aproximadamente 70% terão comprometimento da função renal e, no meio destes que têm comprometimento da função renal, 70% terão insuficiência renal já detectado no berçário.

Deve ficar muito claro, portanto, que o procedimento de desobstrução da via urinária fetal não tem como objetivo tratar os rins e/ou a  bexiga do feto, pois esses já se encontram gravemente acometidos, mas serve para que a urina possa sair para a bolsa das águas dando espaço para o crescimento dos pulmões do feto, evitando que este o bebê evolua para o óbito durante ou depois do parto por insuficiência respiratória.

O grupo de cirurgia fetal do Centro de Medicina Fetal Gestar e da Rede Gestar de Medicina Materno-Fetal, coordenado pelo Dr. Fábio Peralta realiza o tratamento da obstrução urinária baixa, com bons resultados, mas limitados pela gravidade da doença.

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